FORMULAIRE D'INSCRIPTION
(Merci de bien vouloir remplir en lettres d’imprimerie et de le poster à l'adresse indiquée en bas de page)
Cours : Enseignements biocinétiques et biodynamiques de la Science
de l'Ostéopathie (10 cours répartis en 3 cycles de 3 cours par année) :
Lieu du cours préféré : ................................................................................................
Date de l’inscription : ..................................................................................................
Nom et prénoms : .......................................................................................................
Date de naissance : .....................................................................................................
Adresse : ....................................................................................................................
...................................................................................................................................
Code postal : ..............................................................................................................
Ville : .........................................................................................................................
Pays : .........................................................................................................................
Tél : ............................................................................................................................
E-mail : ......................................................................................................................
Ecole d’Ostéopathie : .................................................................................................
Année de fin d'études : ................................................................................................
(éventuellement année du D.O.) : ................................................................................
Si le lieu du cours est déjà complet, j'aimerais :
être mis sur la liste d'attente
recevoir une proposition pour un autre cours |
Je confirme que toutes ces informations sont exactes.
Lieu : ……………………………….........
Date : ………………………………........
Signature : ………………………………